Nefro-projekt Slovensko

SGLT2 inhibítory a agonisty GLP-1 receptorov zásadne zmenili liečbu diabetu 2. typu, obezity, chronickej choroby obličiek aj srdcového zlyhávania. Ich význam dnes ďaleko presahuje samotné znižovanie glykémie. Pri nesprávnom používaní však môžeme pacienta pripraviť o časť kardiorenálneho benefitu alebo ho vystaviť zbytočnému riziku.

Moderná liečba diabetu 2. typu sa už nedá hodnotiť iba cez prizmu HbA1c. SGLT2 inhibítory a GLP-1 agonisty priniesli nový terapeutický jazyk: ochranu obličiek, srdca, ciev a metabolického zdravia. Práve v bežnej ambulantnej praxi však vznikajú opakovateľné chyby. Niektoré vedú k predčasnému vysadeniu účinnej liečby, iné k podceneniu nežiaducich účinkov alebo kontraindikácií.

Nasledujúci prehľad zhŕňa desať prakticky dôležitých omylov, ktorým sa oplatí vyhnúť.

1. Pozerať sa iba na HbA1c a ignorovať kardiorenálne indikácie

Najväčšou chybou je vnímať SGLT2 inhibítory a GLP-1 agonisty výlučne ako antidiabetiká určené až do neskorších línií liečby. Súčasné odporúčania kladú dôraz na orgánovú ochranu.

SGLT2 inhibítory majú významné miesto pri chronickej chorobe obličiek a srdcovom zlyhávaní, často nezávisle od hodnoty HbA1c a dokonca aj nezávisle od prítomnosti diabetu. GLP-1 agonisty, napríklad semaglutid, znižujú riziko veľkých kardiovaskulárnych príhod a prinášajú priaznivé účinky aj na renálne a kardiálne parametre.

V praxi to znamená, že pri pacientovi s diabetom 2. typu, chronickou chorobou obličiek, albuminúriou, obezitou alebo srdcovým zlyhávaním sa nemáme pýtať iba: „Aký má HbA1c?“ Rovnako dôležitá otázka znie: „Aké orgány potrebujeme chrániť?“

2. Nesprávne interpretovať počiatočný pokles eGFR po nasadení SGLT2 inhibítora

Po začatí liečby SGLT2 inhibítorom sa často objaví mierny prechodný pokles eGFR, typicky približne o 10 až 15 % oproti východiskovej hodnote. Nejde o prejav nefrotoxicity. Ide o očakávaný hemodynamický efekt v glomerule, ktorý súvisí s dlhodobou renálnou ochranou.

Chybou je automaticky vysadiť liek pri každom poklese eGFR. Pokles do 30 % počas prvých troch mesiacov liečby sa všeobecne považuje za akceptovateľný. Ak je však pokles väčší ako 30 %, alebo sa renálna funkcia ďalej zhoršuje, treba hľadať iné príčiny: hypovolémiu, hypotenziu, nadmernú diuretickú liečbu, užívanie nesteroidových antiflogistík alebo inú interkurentnú patológiu.

Pre nefrologickú prax je toto mimoriadne dôležité. Predčasné vysadenie SGLT2 inhibítora pre „kozmetický“ pokles eGFR môže pacienta pripraviť o dlhodobú nefroprotekciu.

3. Zle manažovať genitálne a močové nežiaduce účinky SGLT2 inhibítorov

Najčastejším nežiaducim účinkom SGLT2 inhibítorov sú genitálne mykotické infekcie, najmä kandidózy. Môžu sa vyskytnúť až u približne 10 % pacientov, častejšie pri obezite alebo pri anamnéze mykotických infekcií.

Chybou je považovať každú mykotickú infekciu za dôvod na definitívne vysadenie liečby. Pacienta treba už pri začatí liečby poučiť o riziku, hygiene a potrebe včasnej liečby príznakov. Pri prvých prejavoch je vhodná lokálna antimykotická liečba, pri potrebe aj systémová liečba, často bez nutnosti prerušiť SGLT2 inhibítor.

Riziko infekcií močových ciest sa javí ako malé a týka sa najmä žien. Rutinná antibiotická profylaxia sa neodporúča.

4. Podceniť euglykemickú ketoacidózu pri SGLT2 inhibítoroch

Euglykemická ketoacidóza je zradná práve tým, že glykémia nemusí byť výrazne zvýšená. Môže sa objaviť aj pri relatívne nízkych hodnotách glukózy. Vyskytuje sa takmer výlučne u pacientov s diabetom, najmä pri nedostatočnej dávke inzulínu alebo pri záťažových situáciách.

Rizikovými faktormi sú:

• dlhšie hladovanie,
• ketogénna alebo veľmi nízkosacharidová diéta,
• nadmerný príjem alkoholu,
• infekcia,
• operačný výkon,
• dehydratácia,
• nedostatočná inzulinizácia.

Pacient musí poznať takzvané „sick day rules“. Pri akútnom ochorení, vracaní, dehydratácii alebo výraznom obmedzení príjmu potravy má dočasne prerušiť SGLT2 inhibítor, zabezpečiť príjem tekutín a sacharidov a pri riziku monitorovať ketolátky.

Treba tiež pripomenúť, že SGLT2 inhibítory nie sú štandardne indikované pri diabete 1. typu.

5. Nedostatočne riešiť perioperačné vysadenie SGLT2 inhibítorov

Perioperačné obdobie je typickou situáciou, v ktorej môže vzniknúť euglykemická ketoacidóza. Preto sa SGLT2 inhibítory pred plánovaným operačným výkonom dočasne vysadzujú.

Praktické pravidlo je jednoduché: liečba sa má prerušiť 3 dni pred výkonom. Do tohto obdobia sa zahŕňa deň pred operáciou, deň operácie a deň po operácii. Liečbu možno obnoviť až vtedy, keď pacient normálne prijíma potravu a už nie je riziko dehydratácie.

Pri urgentných výkonoch je potrebná vyššia pozornosť k hydratácii, acidobázickej rovnováhe a ketolátkam.

6. Rutinne vysadzovať GLP-1 agonisty pred operáciou

Na rozdiel od SGLT2 inhibítorov nie je pri GLP-1 agonistoch potrebné rutinné vysadenie pred operáciou alebo endoskopiou. Hlavnou obavou je spomalené vyprázdňovanie žalúdka, ktoré môže zvýšiť riziko reziduálneho žalúdočného obsahu.

Väčšina pacientov však môže v liečbe pokračovať. Dočasné prerušenie má zmysel zvažovať individuálne, najmä pri:

• známej gastroparéze,
• výraznej nauzee alebo vracaní,
• aktívnych gastrointestinálnych príznakoch,
• nedávnej eskalácii dávky.

Ak existuje neistota, praktickým kompromisom môže byť číra tekutá diéta počas 24 hodín pred výkonom. Rozhodnutie by malo vzniknúť v spolupráci s anestéziológom a lekárom, ktorý liečbu indikuje.

7. Ignorovať retinopatiu pri rýchlom poklese HbA1c po semaglutide

Pri semaglutide bol v niektorých štúdiách pozorovaný mierny nárast komplikácií diabetickej retinopatie u pacientov s veľmi vysokým rizikom. Pravdepodobne nejde o priamu toxickú retinálnu reakciu, ale skôr o efekt rýchleho zlepšenia glykémie, podobne ako pri intenzifikácii inzulínovej liečby.

Rizikoví sú najmä pacienti s výrazne zle kontrolovaným diabetom a preproliferatívnou alebo proliferatívnou retinopatiou. Pred začatím liečby je vhodný skríning retinopatie, opatrná titrácia dávky a úzka oftalmologická kontrola.

8. Kombinovať GLP-1 agonistu s DPP-4 inhibítorom

Kombinácia GLP-1 agonistu a DPP-4 inhibítora neprináša významný dodatočný klinický benefit. Obe skupiny pôsobia cez inkretínový systém, ale GLP-1 agonisty majú výraznejší účinok.

Ak je indikovaný GLP-1 agonista, DPP-4 inhibítor sa má zvyčajne vysadiť. Ich kombinovanie zvyšuje náklady bez adekvátneho prínosu a veľké odporúčania ho všeobecne neodporúčajú.

9. Neupraviť ostatnú antidiabetickú liečbu pri nasadení GLP-1 agonistu

GLP-1 agonisty majú samy osebe nízke riziko hypoglykémie, pretože ich účinok je glukózovo závislý. Riziko sa však zvyšuje pri kombinácii s inzulínom, sulfonylureou alebo glinidmi.

Častou chybou je pridať GLP-1 agonistu bez úpravy existujúcej liečby. Rozumným prístupom môže byť zníženie dávky sulfonylurey alebo bazálneho inzulínu približne o 50 % pri začatí liečby, s následnou úpravou podľa domácich glykémií. Samozrejme, treba zohľadniť východiskovú kompenzáciu diabetu, renálnu funkciu, vek pacienta a riziko hypoglykémie.

10. Prehliadnuť kontraindikácie a dôležité upozornenia pri GLP-1 agonistoch

GLP-1 agonisty sú účinné lieky, ale nie sú vhodné pre každého pacienta. Semaglutid sa neodporúča počas gravidity. Ženy vo fertilnom veku majú počas liečby používať účinnú antikoncepciu a pri plánovaní gravidity sa má semaglutid vysadiť aspoň 2 mesiace pred počatím.

Absolútnou kontraindikáciou je osobná alebo rodinná anamnéza medulárneho karcinómu štítnej žľazy alebo syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie typu 2.

Pri predpisovaní je preto potrebné cielene sa pýtať na relevantnú osobnú a rodinnú anamnézu, nie iba mechanicky pridať liek do chronickej medikácie.

Praktický záver pre ambulanciu

SGLT2 inhibítory a GLP-1 agonisty patria medzi najvýznamnejšie liekové skupiny modernej metabolickej, kardiologickej a nefrologickej medicíny. Ich správne používanie vyžaduje zmenu myslenia: od samotnej glykémie k orgánovej ochrane.

Pri SGLT2 inhibítoroch treba rátať s očakávaným úvodným poklesom eGFR, správne manažovať genitálne mykózy, myslieť na euglykemickú ketoacidózu a liek dočasne vysadiť pred operáciou alebo pri akútnom ochorení s rizikom dehydratácie.

Pri GLP-1 agonistoch je dôležité nevysadzovať ich automaticky pred výkonom, nekombinovať ich s DPP-4 inhibítormi, upraviť rizikovú antidiabetickú liečbu a nezabudnúť na retinopatiu, graviditu a kontraindikácie.

Dobre indikovaná a dobre vedená liečba týmito liekmi môže pacientom s diabetom 2. typu, chronickou chorobou obličiek, obezitou alebo srdcovým zlyhávaním priniesť výrazný kardiorenálny benefit. Rovnako však platí, že najväčší úžitok vzniká až vtedy, keď liek nepredpisujeme iba „podľa schémy“, ale podľa konkrétneho pacienta.

Zdroj: Spracované podľa Medscape: „Avoid These 10 Mistakes When Prescribing SGLT2 Inhibitor and GLP-1 RA“, 2026.