Nefro-projekt Slovensko

Anémia je u pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD) veľmi častá a spojená so zvýšeným rizikom morbidity a mortality. KDOQI zvolalo pracovnú skupinu, ktorá revidovala KDIGO 2026 klinickú smernicu pre manažment anémie v CKD a pripravila komentár k odporúčaniam a praktickým bodom, vrátane poznámok k implementácii v klinickej praxi.

V tomto článku zhrniem praktické jadro odporúčaní z pohľadu nefrológie: ako nastaviť diagnostiku, kedy a ako liečiť deficit železa, a ako pristupovať k ESA (erytropoézu stimulujúcim látkam) a HIF-PHI (inhibítory HIF-prolyl hydroxylázy).

1) Diagnostika: anémia nie je len hemoglobín

KDIGO/KDOQI zdôrazňujú, že u ľudí s CKD treba:

• testovať anémiu pri odoslaní, pravidelne počas sledovania a pri podozrení na anémiu podľa symptómov,
• a robiť základný panel CBC (krvný obraz), retikulocyty (retikulocytový produkčný index), ferritín a TSAT (transferrin saturation).

Ak úvodné testy neodhalia príčinu, KDOQI odporúča zvážiť rozšírený panel podľa klinickej situácie, napríklad:

• náter periférnej krvi, hemolýzu (haptoglobín, LDH), zápal (CRP),
• nutričné príčiny (B12, folát),
• pečeňové testy,
• vybrané hematologické príčiny (serum protein electrophoresis s imunofixáciou, free light chains, močové Bence-Jones proteíny),
• endokrinné a iné príčiny (TSH, PTH),
• a v prípade podozrenia aj vyšetrenie okultného krvácania.

Prakticky dôležité je, že KDOQI explicitne rieši aj situáciu, keď je ferritín < 45 ng/ml alebo mikrocytóza (MCV < 80 fl) a príčina deficitu železa je nejasná. Vtedy treba cielene pátrať po zdroji krvácania a podľa kontextu riešiť vyšetrenie cez gastroenterológa, gynekológa alebo urológa.

Klinická pointa: okrem nízkeho ferritínu sa v komentári zdôrazňuje užitočnosť aj nízkeho TSAT (< 20 %) ako spúšťača vyšetrenia krvácania, pričom TSAT sa nemá interpretovať izolovane.

2) Železo: najprv deficit, až potom cielene „vyššie Hb“

Kľúčová logika

Odporúčania stavajú na tom, že liečba anémie v CKD má začínať riešením korigovateľných príčin, najmä deficitu železa. Železo sa pritom netýka len hemoglobínu, ale aj širších biologických funkcií.

2.1 Kedy začať železo u HD pacientov (CKD G5HD)

Pre hemodialýzu platí návrh začať liečbu železom pri:

• ferritín ≤ 500 ng/ml a zároveň TSAT ≤ 30 %.

A pri začatí liečby železom v tejto skupine KDOQI/KDIGO preferuje:

• intravenózne železo pred perorálnym.

Dôvod je praktický aj z výsledkov štúdií: IV aplikácia je efektívnejšia a jednoduchšia na manažment v dialyzačnej realite. Komentár navyše upozorňuje na špecifiká ferric citrate (môže byť indikovaný ako fosfátový viazač pri dialýze, ale zároveň sa vstrebáva v miere, ktorá ovplyvní železné parametre). Ak sa používa len ako viazač fosfátu, treba počítať s tým, že železné indexy môžu stúpať, a manažment IV železa tomu prispôsobiť.

2.2 „Proaktívne“ IV železo a hranice bezpečnosti

KDOQI súhlasí s proaktívnym prístupom k IV železu, pričom upozorňuje na kontext dôkazov, najmä PIVOTAL trial. Komentár zdôrazňuje, že bezpečnostný horný limit v proaktívnej vysoko dávkovej vetve PIVOTAL bol:

• ferritín > 700 ng/ml alebo TSAT ≥ 40 %.

Prakticky to podporuje použitie odporúčania, že je rozumné železo dočasne zadržať, ak je:

• ferritín > 700 ng/ml, alebo
• TSAT ≥ 40 %.

Komentár však zároveň upozorňuje na problém generalizácie formulácie „pre všetkých s CKD“. Podľa dostupných údajov je racionálne opierať sa o tieto hranice hlavne pri HD (CKD G5HD), zatiaľ čo pre peritoneálnu dialýzu a non-dialysis CKD sú bezpečnostné dáta pri vyšších hodnotách limitované.

2.3 Non-HD CKD a perorálne vs IV železo

U pacientov s CKD, ktorí nie sú na hemodialýze (vrátane peritoneálnej dialýzy), KDIGO/KDOQI navrhuje začať železo podľa kombinácie ferritínu a TSAT, s konkrétnymi prahmi pre ferritín:

• ferritín < 100 ng/ml a TSAT < 40 %, alebo
• ferritín ≥ 100 ng/ml a < 300 ng/ml a TSAT < 25 %.

Pri iniciácii železa mimo HD sa rozhodovanie ponecháva na voľbu podľa:

• preferencií pacienta,
• stupňa anémie a deficitu,
• relatívnej účinnosti, tolerancie, dostupnosti a ceny.

2.4 Ako často kontrolovať železo

KDOQI/KDIGO uvádza:

• pri CKD bez dialýzy a CKD G5PD: Hb, ferritín a TSAT každé 3 mesiace,
• pri CKD G5HD: každých 1 až 3 mesiace,
• a v niektorých situáciách aj častejšie (odkaz na tabuľku v KDIGO).

Ak optimálny perorálny režim po 1 až 3 mesiacoch nestačí alebo je zle tolerovaný, odporúčanie je prejsť na intravenózne železo. Pri systémovej infekcii sa tiež pripúšťa dočasné pozastavenie železa.

3) Pozor na hypofosfatémiu: ferric carboxymaltose (FCM) a riadenie rizika

Prakticky kritický bod komentára sa týka toho, že pri niektorých novších IV prípravkoch (najmä ferric carboxymaltose, FCM, ale aj ďalšie uvedené v texte) môže vzniknúť hypofosfatémia, sprostredkovaná mechanizmom cez FGF23.

Komentár uvádza, že FCM je spojené s najvyšším výskytom a najdlhším trvaním hypofosfatémie v porovnaní s inými formuláciami. Rovnako sa zdôrazňuje, že u pacientov s už prítomným sekundárnym hyperparatyreoidizmom alebo u tých, ktorí majú rizikové faktory (napríklad lieky spojené s hypofosfatémiou), môže byť riziko vyššie.

Praktický postup v texte:

• u pacientov so zhoršujúcou sa únavou, bolesťami kostí alebo slabosťou počas alebo po FCM treba myslieť na hypofosfatémiu a promptne zmerať fosfát,
• pri opakovaných dávkach FCM merať fosfát aj pred ďalšími dávkami,
• pri zistení hypofosfatémie doplniť fosfát podľa potreby a zvážiť zmenu na inú IV formuláciu.

4) ESA a HIF-PHI: najprv príčiny, potom rozhodovanie spolu s pacientom

4.1 Kedy sa vôbec rozhodovať o ESA/HIF-PHI

Kľúčový princíp je, že rozhodnutie o ESA alebo HIF-PHI sa má robiť v rámci zdieľaného rozhodovania s ohľadom na:

• symptómy,
• potenciálne riziko transfúzií RBC,
• a riziko nežiaducich účinkov (komentár uvádza napríklad cievnu mozgovú príhodu, kardiovaskulárne udalosti a rakovinu).

A pred nasadením ESA alebo HIF-PHI sa majú riešiť všetky korigovateľné príčiny, vrátane deficitu železa.

4.2 ESA ako prvá voľba vs HIF-PHI

Komentár podporuje odporúčanie KDIGO, že po riešení korigovateľných príčin je vhodné používať ESA ako prvú líniu namiesto HIF-PHI. HIF-PHI sa majú vyhýbať u pacientov so zvýšeným rizikom nežiaducich udalostí (v texte odkaz na tabuľku v KDIGO).

4.3 Kedy začať ESA a kam cieliť Hb

Pre CKD G5D (HD alebo peritoneálna dialýza) sa navrhuje začať ESA pri:

• Hb ≤ 9,0 až 10,0 g/dl (≤ 90 až 100 g/l).

Pri CKD bez dialýzy sa iniciácia robí podľa symptómov, očakávaných benefitov vyššieho Hb a rizík spojených s transfúziami alebo ESA.

Pri udržiavaní liečby ESA je cieľom:

• Hb pod 11,5 g/dl (115 g/l) (v texte sa spomína aj US limit 11,0 g/dl).

5) Praktická titulná stratégia pre ambulanciu alebo dialýzu

Ak by som to mal zredukovať na pracovný rámec podľa komentára KDIGO/KDOQI:

1. Potvrď anémiu a vyhodnoť panel s CBC, retikulocytmi, ferritínom a TSAT.
2. Hľadaj príčinu. V CKD je deficit železa častý, ale ak výsledky nesedia, rozšír diagnostiku vrátane posúdenia krvácania.
3. Lieč deficit železa podľa dialýzy a prahov, preferuj IV železo pri HD a individualizuj spôsob mimo HD.
4. Monitoruj a drž sa bezpečnostných limitov najmä pri HD (ferritín > 700 alebo TSAT ≥ 40).
5. Pri FCM zohľadni hypofosfatémiu a aktívne sleduj fosfát pri príznakoch aj pri opakovaných dávkach.
6. Až potom zvaž ESA/HIF-PHI v kontexte rizík, benefitu a preferencií pacienta. ESA udržuj tak, aby cieľ Hb neprekračoval odporúčané horné hranice.

Záver

KDOQI Commentary ku KDIGO 2026 prináša jasnejšiu „logiku v krokoch“: dôkladná diagnostika s CBC/retikulocyty/ferritín/TSAT, aktívne hľadanie reverzibilných príčin a najmä manažment deficitu železa s dôrazom na bezpečnostné hranice a špecifiká jednotlivých IV prípravkov (najmä riziko hypofosfatémie pri FCM). Pri ESA/HIF-PHI sa posilňuje zdieľané rozhodovanie a dôraz na riziká, nie len na číslo Hb.

Zdroj: KDOQI US Commentary on the KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in CKD (AJKD, full text). Link na zdroj.