Nefro-projekt Slovensko

DRESS syndróm (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, lieková reakcia s eozinofíliou a systémovými príznakmi) je zriedkavá, no potenciálne život ohrozujúca oneskorená hypersenzitívna reakcia. Alopurinol patrí medzi jej najčastejšie spúšťače, pričom renálne postihnutie býva v rámci DRESS pomerne časté — najčastejšie vo forme akútnej intersticiálnej nefritídy (AIN). V bežnej praxi však DRESS môže maskovať alebo napodobňovať infekčné, autoimunitné či metabolické stavy, najmä ak sa pridruží ďalšia komplikácia.

Nasledujúca kazuistika je cenná tým, že ukazuje kombináciu, ktorá robí diagnostiku mimoriadne zložitou: granulomatózna AIN spolu s akútnou pankreatitídou po alopurinole, doplnená o neurologické prejavy.

Klinický obraz, ktorý by mal mať nefrológ na pamäti

V opísanom prípade 71-ročný muž:

• začal užívať alopurinol 3 týždne pred hospitalizáciou,
• prišiel s horúčkou, difúznou morbiliformnou vyrážkou (bez postihnutia slizníc), poruchou vedomia, celkovou slabosťou a brušnými ťažkosťami,
• laboratórne mal akútnu progresiu obličkového poškodenia (AKI), výraznú eozinofíliu, hepatocelulárne poškodenie a veľmi vysokú hladinu lipázy,
• zobrazovacie vyšetrenie potvrdilo akútnu pankreatitídu bez jasnej biliárnej príčiny.

Infekčné ani autoimunitné vyšetrenia neviedli k jednoznačnému vysvetleniu. Práve tu vzniká typický podnet na diagnostickú skratku: pankreatitídu, horúčku a zhoršenie funkcie obličiek by bolo možné pripísať sepse, komplikácii akútneho zápalu, dehydratácii, záťaži kontrastnou látkou alebo inej príčine. Autori však zdôrazňujú, že celkové zoskupenie príznakov — časová väzba na liek, vyrážka, eozinofília, multiorgánové postihnutie, hepatopatia a AKI — zvyšuje pravdepodobnosť DRESS.

Prečo bola biopsia kľúčová

Napriek vysadeniu alopurinolu hladina kreatinínu naďalej stúpala. V situácii s viacerými možnými etiologickými mechanizmami (pankreatitída, systémový zápal, možné poškodenie asociované s kontrastnou látkou, lieková nefritída) sa nefrológovia rozhodli pre renálnu biopsiu.

Histológia preukázala:

• granulomatóznu intersticiálnu nefritídu,
• infiltrát s bohatým zastúpením eozinofilov,
• tubulitídu, intersticiálny edém a granulomatóznu prestavbu,

čo podporilo diagnózu liekom indukovanej AIN ako súčasti DRESS. Autori zároveň upozorňujú, že granulomatózny variant býva menej typický a môže diagnózu ešte viac zastrieť.

Úloha HHV-6 v DRESS

V kazuistike sa potvrdila reaktivácia ľudského herpetického vírusu 6 (HHV-6, pozitívny HHV-6 PCR). Reaktivácia HHV-6 sa v rámci DRESS uvádza približne u šiestich z desiatich pacientov a býva spojená so závažnejším priebehom, dlhším trvaním a vyšším rizikom multiorgánového zlyhávania. V tomto prípade zapadla do „ťažkej“ prezentácie s neurologickými príznakmi.

Liečba a klinická odpoveď

Základ manažmentu predstavovali:

1. okamžité vysadenie alopurinolu,
2. systémové glukokortikoidy pri stredne ťažkom až ťažkom orgánovom postihnutí.

Po nasadení vysokodávkových kortikosteroidov došlo k:

• zlepšeniu mentálneho stavu,
• postupnému ústupu vyrážky (vrátane deskvamácie),
• normalizácii eozinofílie,
• stabilizácii a následnému zlepšeniu funkcie obličiek,
• ústupu pankreatitídy v rámci podporných opatrení.

Pri DRESS je dôležité mať na pamäti, že hoci sa funkcia obličiek pri včasnej liečbe často zlepší, pri ťažkých formách môže pretrvávať neúplné zotavenie alebo prechod do chronického poškodenia.

Praktické ponaučenia pre nefrológa

1) Na DRESS myslieť aj vtedy, keď to „vyzerá“ ako infekcia alebo iný akútny syndróm

Ak sa objaví horúčka, difúzna vyrážka, eozinofília, hepatopatia a AKI s časovým odstupom 2 až 6 týždňov od začatia rizikového lieku, treba mať DRESS vysoko v diferenciálnej diagnostike.

2) Pri multietiologickom AKI neváhať s biopsiou

V tejto kazuistike biopsia odstránila diagnostickú neistotu. Platí princíp: ak sa AKI zhoršuje a etiológia je neistá, histologický dôkaz liekovej AIN môže urýchliť správnu imunomodulačnú liečbu a zabrániť zbytočným diagnostickým zdržaniam.

3) Pri alopurinole u pacientov s CKD začínať opatrne a monitorovať

Alopurinol sa síce používa aj u pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD), no riziko hypersenzitivity je u nich vyššie. Odporúča sa začínať nízkou dávkou (napr. do 100 mg denne, pri CKD ešte nižšie) s pomalou titráciou a intenzívnym dohľadom počas prvých týždňov. U vysokorizikových etník treba podľa platných odporúčaní zvážiť skríning alely HLA-B*58:01.

Záver

Ide o kazuistiku ťažkého alopurinolom indukovaného DRESS syndrómu komplikovaného granulomatóznou AIN a akútnou pankreatitídou. Správne rozpoznanie syndrómu, skoré vysadenie spúšťajúceho lieku a promptné podanie kortikosteroidov viedli k výraznému klinickému zlepšeniu a takmer úplnému obnoveniu funkcie obličiek. V diagnosticky neprehľadných situáciách s konkurujúcimi príčinami AKI má renálna biopsia rozhodujúcu hodnotu.

Zdroj: Cureus (2026): „A Nephrologist’s Dilemma: Severe Granulomatous Acute Interstitial Nephritis (AIN) and Pancreatitis From Allopurinol-Induced Drug Reaction With Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)“. DOI: 10.7759/cureus.110797. Link na zdroj.