Nefro-projekt Slovensko

V praxi narážame na rovnaký problém znova a znova: pacient má chronické obličkové ochorenie a zároveň srdcové zlyhávanie, je kandidát na liečbu založenú na RAAS inhibícii (ACEi/ARB) a často aj MRA (napr. spironolaktón). Lenže. Hyperkaliémia naháňa strach, klinici liečbu obmedzujú alebo prerušujú a tým pacient prichádza o liečbu, ktorá zlepšuje prognózu.

Tento článok vychádza zo vzdelávacej aktivity „Case-Based Approach: Managing Hyperkalemia in Patients With CKD and Heart Failure“ a prekladá jej hlavné myšlienky do praktického, kazuistického rámca.^[1]

Kazuistika na začiatok: 45-ročná žena s CKD 3b a HFrEF (NYHA II)

V aktivite sa začína prípadom 45-ročnej ženy s CKD 3b, eGFR < 40 ml/min, proteinúriou a súbežným srdcovým zlyhávaním NYHA II. Pacientka prichádza s veľkou obavou: „Mám CKD aj srdce. A keď mi stúpne draslík, čo potom?“

Pointa kazuistiky je, že obava z hyperkaliémie vedie k podliečeniu. V aktivite sa zdôrazňuje, že RAAS inhibítory sú základ znižovania kardiorenálneho rizika, no hyperkaliémia často bráni ich optimálnemu nasadeniu či udržaniu.^[1]

Kľúčový prelom v myslení: hyperkaliémia nemá automaticky zastaviť RAAS liečbu

V aktivite zaznieva, že pokyny (KDIGO 2024) majú jasný odkaz: hyperkaliémia by sama o sebe nemala byť dôvodom na ukončenie RAAS inhibície. Logika je jednoduchá a klinicky veľmi dôležitá:

1. GDMT (guideline-directed medical therapy) zlepšuje morbiditu aj mortalitu,
2. k hyperkaliémii sa má pristúpiť aktívne, nie ústupom zo základnej kardioprotektívnej liečby,
3. praktický postup je udržať RAAS/MRA a k tomu pridať liečbu viažucu draslík (plus tam, kde dáva zmysel, aj diuretiká na podporu exkrécie draslíka).^[1]

V tejto logike sa hyperkaliémia prestáva riešiť ako „dôvod stopnúť“, a začína sa riešiť ako „dôvod doplniť správny nástroj“.

Prečo je problém aj v poddiagnostikovaní a nedostatočnej eskalácii liečby

Jedným z „tvrdých“ argumentov v aktivite je register CARE-HK v populácii s HFrEF a častým pokročilejším CKD (napr. CKD 3b, eGFR < 40). V kazuistickej časti sa interpretuje, že:

• RAASi alebo MRA neboli adekvátne využité u zhruba jednej tretiny pacientov,
• obavy z hyperkaliémie sú podľa autorov hlavným dôvodom,
• hyperkaliemické epizódy sa ukazujú ako rekurentné a zároveň sa pozoruje nízke používanie draslík-viažucich liekov,
• s poklesom renálnych funkcií ďalej klesá optimalizácia GDMT a v pokročilých štádiách je podiel pacientov na odporúčanej liečbe alarmujúco nízky.^[1]

Kazuistický záver je teda dvojitý: nie je to len otázka „čo urobiť pri jednej epizóde“, ale aj „čo urobiť, aby sa pacient nedostal do začarovaného kruhu podliečenia“.

Potassium bindery: mechanizmy nie sú rovnaké, preto sa líšia aj bezpečnostné signály

Aktivita postavila praktické porovnanie dvoch moderných draslík-viažucich látok: patiromer a sodium zirconium cyclosilicate (SZC).

Rozdiel v mechanizme (a čo z toho môže byť klinicky)

• Patiromer: výmena draslíka za vápnik (calcium–potassium exchange).
• SZC: výmena draslíka za sodík (sodium–potassium exchange). V aktivite sa uvádza, že pri porovnateľných dávkach môže byť sodíkové zaťaženie klinicky relevantnou protihodnotou.^[1]

Z toho vyplýva klinicky relevantná otázka: ak SZC prináša viac sodíka, môže to u niektorých pacientov zhoršiť retenciu tekutín a vyvolať alebo zhoršiť srdcové zlyhávanie.

Bezpečnostné signály pre SZC (edém, zhoršenie HF)

Aktivita spomína, že v menších randomizovaných štúdiách aj v pooled analýzach sa pri SZC v populácii s neobjasneným alebo už prítomným HF objavoval signál pre zhoršenie srdcového zlyhávania a edémové udalosti, čo sa premietlo aj do regulačných aktualizácií.^[1]

Realita z trialov: REALIZE-K (SZC) vs. DIAMOND (patiromer)

REALIZE-K (SZC) pri spironolaktóne

V REALIZE-K sa SZC používal v kontexte, kde mali pacienti udržať alebo pokračovať v liečbe spironolaktónom aj napriek riziku hyperkaliémie. V aktivite sa zdôrazňuje, že sa pozorovali bezpečnostné udalosti spojené so srdcovým zlyhávaním a viedlo to k zvýšeniu závažných nežiaducich príhod (serious adverse events) pre srdcové zlyhávanie.^[1]

DIAMOND (patiromer) a natriuretický profil

Ako kontrast sa spomína DIAMOND: pri patiromeri boli v subanalýze zaznamenané poklesy NT-proBNP v čase, ktoré sú konzistentné s očakávaným efektom pri dobre manažovanej neurohormonálnej liečbe u pacientov s HFrEF.^[1]

Praktický význam: ak pacient potrebuje MRA a RAAS terapiu, výber draslík-viažucej liečby môže mať nielen vplyv na draslík, ale aj na kardiovaskulárnu toleranciu a bezpečnosť.

Take-home message pre kliniku

• RAAS blokádu neukončovať len kvôli hyperkaliémii, ak sa dá pokračovať s podporou liečby viažucej draslík.^[1]
• Preklenúť strach z draslíka správnou liečbou a monitoringom, aby pacient reálne dostal a udržal GDMT.
• Multidisciplinárna spolupráca (kardiológ, nefrológ, internista) je pri výbere vhodného binderu kľúčová, lebo bezpečnostné signály a mechanizmy nie sú rovnaké.

Zdroj: Medtelligence CE na ReachMD, „Case-Based Approach: Managing Hyperkalemia in Patients With CKD and Heart Failure“. Zdroj aktivity.