Nefro-projekt Slovensko

Nová randomizovaná klinická štúdia publikovaná v časopise JAMA naznačuje, že u hospitalizovaných pacientov s akútnym poškodením obličiek (AKI), ktorí vyžadujú dialýzu, môže byť konzervatívnejší prístup k dialýze spojený s častejšou obnovou funkcie obličiek pri prepustení z nemocnice.

V praxi sa často rieši otázka, ako intenzívne a ako často dialyzovať pacienta v období, keď ešte existuje šanca na regeneráciu vlastnej renálnej funkcie. Tieto dáta prinášajú dôležitý pohľad: dialýza podávaná pri jasných metabolických alebo klinických indikáciách môže byť u vybraných pacientov výhodnejšia než rutinné plánované dialyzovanie trikrát týždenne.

Čo štúdia sledovala

Multicentrická randomizovaná klinická štúdia porovnávala dve stratégie u hospitalizovaných dospelých pacientov s AKI vyžadujúcim dialýzu. Konzervatívna stratégia znamenala vykonanie dialýzy iba pri splnení konkrétnych metabolických alebo klinických kritérií. Konvenčná stratégia využívala pravidelnú dialýzu trikrát týždenne až do splnenia kritérií obnovy diurézy alebo klírensu kreatinínu.

Do štúdie bolo zaradených 221 pacientov v štyroch centrách v USA, pričom intervenciu dostalo 220 účastníkov. Priemerný vek bol 56 rokov, približne dve tretiny tvorili muži a priemerná východisková eGFR dosiahla 64,8 ml/min/1,73 m². Randomizácia prebehla mediánovo 9 dní po začatí náhrady funkcie obličiek.

Hlavný výsledok: obnova funkcie obličiek

Primárnym ukazovateľom bola obnova funkcie obličiek pri prepustení z nemocnice, definovaná ako stav, keď bol pacient nažive, bez potreby dialýzy a mal minimálne 14 po sebe nasledujúcich dní bez dialýzy (vrátane obdobia po prepustení).

• 64 % pacientov v konzervatívnej skupine dosiahlo obnovu funkcie obličiek.
• 50 % pacientov v konvenčnej skupine dosiahlo obnovu funkcie obličiek.

Absolútny rozdiel bol 13,8 %. V neupravenej analýze bol rozdiel štatisticky významný, no v predšpecifikovanej upravenej analýze sa štatistická významnosť nepotvrdila. Veľkosť účinku preto zostáva neistá a vyžaduje potvrdenie vo väčších štúdiách.

Menej dialýz a viac dní bez dialýzy

Konzervatívny prístup bol spojený s nižším počtom dialyzačných procedúr: mediánovo 1,8 dialýzy týždenne oproti 3,1 dialýzy týždenne v konvenčnej skupine.

Výrazný rozdiel sa ukázal aj v počte dní bez dialýzy do 28. dňa: konzervatívna skupina mala medián 21 po sebe nasledujúcich dní bez dialýzy, zatiaľ čo konvenčná skupina iba 5 dní.

Menej epizód intradialytickej hypotenzie

Dôležitým klinickým zistením bol nižší výskyt hypotenzie spojenej s dialýzou: v konzervatívnej skupine bolo zaznamenaných 69 príhod oproti 97 príhodám v konvenčnej skupine.

Hypotenzia počas dialýzy môže zhoršovať perfúziu obličiek a potenciálne negatívne ovplyvniť ich regeneráciu. Aj preto je primeraná intenzita dialyzačnej liečby pri AKI klinicky zásadná.

Čo z toho vyplýva pre klinickú prax

U hemodynamicky stabilných pacientov s dialyzačne liečeným AKI nemusí byť automatické pokračovanie v pravidelnej dialýze trikrát týždenne vždy optimálnou stratégiou. Konzervatívnejší, indikačne cielený prístup môže byť spojený s vyšším podielom obnovy funkcie obličiek v neupravenej analýze, menším počtom dialýz, väčším počtom dní bez dialýzy a nižším výskytom hypotenzie.

Zároveň však treba výsledky interpretovať opatrne, keďže upravená analýza hlavného výsledku nedosiahla štatistickú významnosť.

Zdroj: ReachMD, podľa randomizovanej klinickej štúdie publikovanej v JAMA