Nefro-projekt Slovensko

Diétne odporúčania pri chronickej chorobe obličiek patria medzi najdiskutovanejšie oblasti nefrologickej starostlivosti. Osobitne citlivou témou je príjem bielkovín. Na jednej strane môže nadmerný príjem bielkovín zvyšovať glomerulárnu hyperfiltráciu a urýchľovať progresiu ochorenia obličiek. Na druhej strane príliš prísna restrikcia môže viesť k podvýžive, úbytku svalovej hmoty a horším klinickým výsledkom.

Nová retrospektívna kohortová štúdia publikovaná v časopise JAMA Network Open naznačuje, že mierne obmedzenie príjmu bielkovín u pacientov s chronickou chorobou obličiek v štádiu III a IV môže byť spojené s lepšími klinickými výsledkami, najmä s nižším rizikom začatia dialyzačnej liečby.

Čo štúdia sledovala

Výskumníci hodnotili dospelých pacientov s nedialyzovanou chronickou chorobou obličiek v štádiu III a IV. Do analýzy bolo zahrnutých 1441 pacientov, priemerný vek bol 67,2 roka a ženy tvorili 35,2 % sledovaného súboru.

Zo štúdie boli vylúčení pacienti s odhadovanou glomerulovou filtráciou nad 60 alebo pod 15 ml/min/1,73 m², pacienti liečení dialýzou a pacienti po transplantácii obličky.

Príjem bielkovín nebol hodnotený iba podľa diétneho dotazníka. Vedci ho odhadovali objektívnejšie, pomocou 24-hodinového vylučovania dusíka močom, následne prepočítaného na upravenú telesnú hmotnosť. Takto vypočítaný normalizovaný denný príjem bielkovín sa označuje ako nDPI.

Medián vstupnej hodnoty nDPI bol 1,18 g/kg/deň.

Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín:

• nižší príjem bielkovín: nDPI pod 1,0 g/kg/deň,
• vyšší príjem bielkovín: nDPI 1,0 g/kg/deň alebo viac.

Po štatistickom párovaní podľa propensity skóre bola analyzovaná porovnateľnejšia skupina 530 pacientov, teda 265 pacientov v každej skupine.

Hlavný sledovaný výsledok

Primárnym výsledkom bol zložený ukazovateľ, ktorý zahŕňal prvý výskyt jednej z týchto udalostí:

• pokles odhadovanej glomerulovej filtrácie najmenej o 50 %, potvrdený po minimálne 28 dňoch,
• začatie dialyzačnej liečby,
• úmrtie z akejkoľvek príčiny.

Maximálna dĺžka sledovania bola až 15 rokov, medián sledovania dosiahol 67 mesiacov.

Nižší príjem bielkovín bol spojený s nižším rizikom nepriaznivého výsledku

V párovanej kohorte bol nižší príjem bielkovín spojený s 23 % nižším rizikom zloženého nepriaznivého výsledku v porovnaní s vyšším príjmom bielkovín.

Hazard ratio bolo 0,77, s 95 % intervalom spoľahlivosti 0,62 až 0,97.

Najvýraznejší rozdiel sa týkal začatia dialýzy. Pacienti s nižším príjmom bielkovín mali 35 % nižšie riziko začatia dialyzačnej liečby. Hazard ratio bolo 0,65, s 95 % intervalom spoľahlivosti 0,42 až 0,99.

Aj po úprave na vek, pohlavie, diabetes mellitus, BMI, vstupnú eGFR, sérový albumín a pomer albumínu ku kreatinínu v moči zostal nižší príjem bielkovín spojený so štatisticky významne nižším rizikom zloženého výsledku.

Funkcia obličiek klesala v oboch skupinách

Odhadovaná glomerulová filtrácia počas sledovania klesala v oboch skupinách. V skupine s nižším príjmom bielkovín bol pokles numericky pomalší, hoci hlavným klinicky významným rozdielom zostalo najmä nižšie riziko začatia dialýzy.

Z praktického hľadiska je dôležité, že nižší príjem bielkovín nebol spojený so zhoršením štandardných nutričných ukazovateľov. Medzi skupinami sa nepozorovali významné rozdiely v sledovaných parametroch výživového stavu.

Prečo je tento výsledok dôležitý

V klinickej praxi sa odporúčania týkajúce sa príjmu bielkovín často realizujú nedôsledne. Dôvodom je neistota, obava z malnutrície, rozdielna adherencia pacientov a niekedy aj nedostatok špecializovaného nutričného poradenstva.

Táto štúdia naznačuje, že nemusí ísť o extrémne prísnu diétu. Už mierne zníženie príjmu bielkovín pod 1,0 g/kg/deň môže byť spojené s priaznivejším priebehom ochorenia u pacientov s CKD v štádiu III a IV.

Autori štúdie uvádzajú, že mierna proteínová reštrikcia, dokonca aj nad tradične odporúčanými prahmi, môže v bežnej klinickej praxi poskytovať renálnu ochranu bez zhoršenia nutričného stavu.

Nie je to výzva na svojvoľné obmedzovanie stravy

Výsledky treba interpretovať opatrne. Štúdia bola retrospektívna, preto nemôže jednoznačne dokázať príčinnú súvislosť. Môže byť ovplyvnená výberovým skreslením a faktormi, ktoré nebolo možné úplne zohľadniť.

Chýbali tiež podrobné údaje o konkrétnych diétnych odporúčaniach, intenzite nutričného poradenstva, dlhodobej adherencii pacientov a o zdrojoch bielkovín, teda o podiele živočíšnych a rastlinných bielkovín.

Preto nemožno výsledok zjednodušiť na univerzálne odporúčanie, že každý pacient s chronickou chorobou obličiek má automaticky výrazne obmedziť bielkoviny. Pri pacientovi s CKD treba vždy zohľadniť vek, štádium ochorenia, albuminúriu, komorbidity, telesnú hmotnosť, svalovú hmotu, riziko malnutrície a celkový klinický stav.

Praktický záver pre nefrologickú starostlivosť

Štúdia podporuje racionálny a individualizovaný prístup k príjmu bielkovín pri chronickej chorobe obličiek. U pacientov s nedialyzovanou CKD v štádiu III a IV môže byť mierne obmedzenie príjmu bielkovín pod 1,0 g/kg/deň spojené s nižším rizikom nepriaznivých klinických výsledkov, najmä s nižšou pravdepodobnosťou začatia dialýzy.

Kľúčové však je, aby išlo o kontrolovanú diétnu intervenciu, nie o neodborné hladovanie alebo neprimerané obmedzovanie stravy. Ideálne má byť súčasťou nefrologickej starostlivosti aj nutričné hodnotenie a diétne poradenstvo, zvlášť u starších pacientov a u pacientov s rizikom proteinovo-energetickej malnutrície.

Mierna proteínová reštrikcia môže byť užitočným nástrojom, ale len vtedy, ak je správne indikovaná, pravidelne kontrolovaná a prispôsobená konkrétnemu pacientovi.

Zdroj: Medscape, „Modest Protein Restriction Tied to Better Outcomes in CKD". medscape.com.