Nefro-projekt Slovensko

Opakované infekcie močových ciest (recurrent UTI) sú u starších žien časté a klinicky náročné. Problém nie je len v tom, že je potrebné „potvrdiť infekciu“, ale aj v tom, že časť ťažkostí napodobňuje infekciu bez toho, aby išlo o aktívnu bakteriálnu cystitídu. Z toho vyplýva riziko zbytočnej antibiotickej liečby, ktorá má nepriaznivé dôsledky pre pacientku aj pre antimikrobiálnu rezistenciu.

V tomto podcastovom rozhovore na Medscape (InDiscussion) sa moderátorka rozpráva s urologickou expertkou Dr. Melissou R. Kaufmanovou o praktickom prístupe k diagnostike a manažmentu recidivujúcich UTI u starších žien, s dôrazom na úlohu urogenitálneho syndrómu menopauzy (GSM) a na možnosti prevencie bez antibiotík.

1) Ako pristupovať k žene s recidivujúcimi UTI

Podľa rozhovoru je prvým krokom cielene zamerať anamnézu na symptómy a kontext. Dôležité sú najmä:

• predchádzajúce urologické a gynekologické zákroky,
• východiskové symptómy z dolných močových ciest,
• črevné ťažkosti ako možný zavádzajúci faktor (confounder),
• vzťah symptómov k spúšťačom a k predošlej liečbe.

V diagnostike je podľa expertky kľúčový aj gynekologický (pelvický) vyšetrovací prvok, lebo môže odhaliť alternatívne príčiny alebo prispievajúce faktory, ako sú vaginálna atrofia pri GSM, uretrálne divertikulum alebo prolaps panvových orgánov.

2) Diagnostická logika: kedy myslieť na UTI a kedy nie

Rozhovor zdôrazňuje, že pri podozrení na akútnu cystitídu má negatívny výsledok moču (bez nitritov a bez leukocytov v moči) významnú negatívnu prediktívnu hodnotu, takže môže pomôcť infekciu skôr vylúčiť.

Zároveň sa rieši, že pri vzorkách zo stredného prúdu moču („clean catch“) je kontaminácia častá, čo môže viesť k zbytočnej antibiotickej liečbe. Pri nejasnosti rozhovor odporúča zvážiť katetrizačný odber pre presnejšie posúdenie.

Pri hodnotení močového nálezu sa uvádza význam pyúrie, konkrétne viac ako 5 leukocytov/HPF pri mikroskopii, a pozornosť na rozdiel medzi:

• bakteriálnou cystitídou a
• stavmi, ktoré môžu UTI napodobňovať (intersticiálna cystitída, syndróm bolestivého mechúra, myofasciálne panvové ťažkosti, hyperaktívny močový mechúr).

3) Prečo antibiotiká pri „pozitívnom náleze“ nie sú automaticky správne

Jednou z hlavných myšlienok rozhovoru je, že aj pozitívny nález v moči (napr. nitrity + leukocyty) nemusí znamenať klinicky relevantnú infekciu. Podľa expertky môže ísť aj o bežnú komenzálnu prítomnosť baktérií v prostredí dolných močových ciest.

Zároveň sa rieši, že starší pacienti môžu mať zmenené vnímanie symptómov, takže ani „zjavná“ baktériúria nemusí korelovať s klinickým obrazom dyzúrie.

4) Nadužívanie antibiotík treba riešiť systémovo: urobióm, stewardship a nadmerná diagnostika

Rozhovor dáva do súvisu urobióm (mikrobióm močových ciest) a riziko systémovej dysbiózy pri častom podávaní antibiotík. Cieľom nie je len „vyhnúť sa C. difficile", ale mať širší pohľad na vplyv antibiotík na mikrobiotu vrátane možných dlhodobých následkov.

Prakticky sa to prejaví tak, že podľa rozhovoru nie je podporený prístup „len to predĺžim, rozšírim spektrum alebo zvýšim dávku“ pri recidívach, pokiaľ na to nie sú dôkazy. Ide práve o ten typ manažmentu, ktorý môže zvyšovať selekčný tlak a zhoršovať rezistenciu.

5) Prevencia recidivujúcich UTI bez (automatického) antibiotika

Pri prevencii recidivujúcich UTI sa v rozhovore zdôrazňujú možnosti, ktoré sú súčasťou aktuálneho smerovania odporúčaní (guidelines) pre recidivujúce UTI.

Hydratácia

Jedným z krokov s najnižším rizikom a prakticky odporúčaných je príjem tekutín približne 1,5 litra vody denne, čo môže pomôcť znížiť riziko infekcie.

Brusnice a D-manóza

Rozhovor vysvetľuje mechanizmus väzby E. coli na bunky cez fimbrie a manózové receptory. D-manóza a proantokyanidíny z brusníc majú teoreticky obmedzovať schopnosť baktérií viazať sa a kolonizovať.

Metenamín hippurát

Odporúčaný je aj metenamín hippurát, ktorý sa v kyslom prostredí mení na bakteriostatickú zlúčeninu (formaldehyd + amoniak). V praxi sa často kombinuje s vitamínom C, aby sa podporila kyslosť moču.

Lokálne vaginálne estrogény pri GSM

Najdôležitejším preventívnym pilierom je v tomto rozhovore lokálny nízkodávkový vaginálny estrogén u žien s GSM. Rozhovor opisuje GSM ako spektrum zmien pri poklese estrogénov a androgénov, s vplyvom na:

• vaginálnu sliznicu (atrofia, znížená vlhkosť, krehkosť),
• pH a mikroprostredie,
• a v dôsledku toho aj vyššiu náchylnosť na recidivujúce UTI.

Vysvetlenie je postavené na strate ochranných laktobacilov pri hypoestrogénnom stave, čo umožní premnoženie patogénov a ich prístup do močových ciest.

6) Nefrologický pohľad: prečo by nás to malo zaujímať

Aj keď podcast rieši primárne urologickú a gynekologickú perspektívu, nefrologicky je to relevantné z dvoch dôvodov:

1. U starších pacientov s CKD často opakovane vznikajú epizódy symptómov „podobných UTI“, kde rozhodnutie antibiotiká verzus neinfekčný stav býva zásadné.
2. Pacienti s CKD môžu byť zraniteľnejší voči nežiaducim účinkom antibiotík, polyfarmácii a zmenám nutričného alebo mikrobiómového prostredia.

Pri nefrologickej starostlivosti preto dáva zmysel prepojiť urologické odporúčania s nefrologickým princípom rozvážnosti: potvrdiť infekciu čo najpresnejšie podľa kliniky a výsledkov moču a pri recidívach aktívne riešiť prispievajúce stavy, najmä GSM, aby sa antibiotiká nemuseli používať „len zo zvyku“.

Zdroj: Anne Lenore Ackerman, Melissa R. Kaufman, „Recurrent UTIs in Older Women and Association With Genitourinary Syndrome of Menopause (GSM)“, Medscape InDiscussion: UTI podcast (2026). Link na zdroj.