Nefro-projekt Slovensko

Kritériá Rome umožňujú stanoviť syndróm dráždivého čreva ako pozitívnu, symptómovú diagnózu, ak chýbajú varovné príznaky. Multicentrická štúdia na medikoch v Latinskej Amerike ukázala, že samotná znalosť týchto kritérií nestačí na racionálne testovanie. Pre nefrológiu je to poučné tam, kde sú gastrointestinálne ťažkosti časté a nešpecifické.

Funkčné gastrointestinálne ťažkosti – najmä syndróm dráždivého čreva (IBS) – sa v praxi ešte stále často uzatvárajú až po „vylúčení všetkého ostatného“. Takýto postup predlžuje cestu k liečbe, zvyšuje úzkosť pacienta a zbytočne zaťažuje diagnostiku. Kritériá Rome tento model zámerne otáčajú: pri typickom obraze a absencii varovných príznakov má ísť o pozitívnu klinickú diagnózu, nie o diagnózu vylúčením.

To neznamená, že kritériá Rome „zakazujú“ vyšetrenia. Umožňujú stanoviť diagnózu na základe symptómov a cieliť ďalšie testovanie podľa varovných príznakov a fenotypu. Rozdiel je v tom, či laboratórium, zobrazovanie a endoskopia slúžia ako cielený krok, alebo ako rituál vylučovania – teda preto, lebo diagnóza bez nich „neplatí“.

V nefrologicky ladenej praxi je toto rozlíšenie užitočné skromne, ale prakticky. Pacienti s chronickou chorobou obličiek (CKD) a multimorbiditou majú časté nešpecifické gastrointestinálne ťažkosti. Riziko diagnostickej eskalácie bez jasných alarmov je v bežnej praxi vysoké – a rovnako nebezpečné je bagatelizovať skutočný varovný príznak, napríklad anémiu z nedostatku železa, ako „iba CKD“.

Čo sú DGBI a čo znamenajú kritériá Rome

Poruchy interakcie črevo–mozog (DGBI, z angl. disorders of gut–brain interaction) sú chronické alebo recidivujúce gastrointestinálne ťažkosti, pri ktorých ide o ľubovoľnú kombináciu poruchy motility, viscerálnej hypersenzitivity, zmien slizničnej a imunitnej funkcie, mikrobioty a/alebo spracovania signálov v centrálnom nervovom systéme. Medzi najznámejšie DGBI patria IBS, funkčná dyspepsia a chronická zápcha. Starší pojem „funkčné gastrointestinálne poruchy“ v aktuálnom rámci Rome Foundation ustupuje označeniu DGBI.

Kritériá Rome sú medzinárodný konsenzus Rome Foundation. Štúdia, o ktorú sa tento článok opiera, používala vinety podľa Rome IV (2016). Rámec Rome V (2026) pripravilo podľa nadácie viac než 140 odborníkov z 27 krajín; pri IBS vracia do kritérií aj diskomfort popri bolesti a znižuje prah frekvencie na tri dni v mesiaci namiesto týždenného pravidla Rome IV. Tento údaj o počte expertov patrí k Rome V, nie k starším edíciám.

Rome IV pri IBS vyžaduje rekurentnú bolesť brucha v priemere aspoň jeden deň v týždni za posledné tri mesiace, spojenú s dvoma alebo viacerými z týchto znakov: súvis s defekáciou, zmena frekvencie stolice, zmena formy stolice. Príznaky majú trvať aspoň šesť mesiacov pred diagnózou. Rome V oddeľuje aj klinické a výskumné kritériá: v praxi má ísť o použiteľný úsudok, vo výskume o prísnejšiu reprodukovateľnosť.

Cieľom je posun od čisto „diagnosis of exclusion“ k pozitívnej diagnóze. Randomizovaná štúdia Begtrupovej a spolupracovníkov už v roku 2013 ukázala, že pozitívna diagnostická stratégia pri IBS nie je horšia ako stratégia vylučovania. To však nie je dôkaz, že žiadne cielené testy netreba – ide o to, nebudovať diagnózu na nekonečnom došetrení.

Štúdia na medikoch: znalosť nestačí na zdržanlivosť

Linares a spolupracovníci v Neurogastroenterology & Motility (máj 2026) uverejnili multicentrickú prierezovú štúdiu Knowledge Does Not Translate Into Diagnostic Restraint. Zúčastnilo sa jej 238 medikov v klinických ročníkoch (po aspoň jednom roku stáží) zo 45 univerzít v 14 krajinách Latinskej Ameriky. Priemerný vek bol 24,3 roka (SD 4,1), ženy tvorili 63,4 %. Išlo o dobrovoľný anonymný výber, nie o náhodný vzoriek; zber prebiehal od januára do marca 2026, teda ešte pred zverejnením Rome V.

Nástroj mal päť oblastí: demografické údaje, výučbu DGBI, teoretické znalosti kritérií Rome, zaradenie varovných príznakov a klinické uvažovanie na postupných vinietách. Dospelá vineta opisovala 28-ročnú ženu spĺňajúcu Rome IV pre IBS bez varovných príznakov. Potom sa tá istá kazuistika predložila v troch etapách: úvod; vyššia intenzita bolesti bez nových alarmov; kontrola po dvoch týždňoch s normálnymi laboratórnymi výsledkami. Nakoniec sa rovnaký obraz preložil do 7-ročného dieťaťa.

Najčastejšie požadované vyšetrenia zahŕňali krvný obraz, zápalové markery, celiakálnu sérológiu, fekálny kalprotektín, železo, ultrasonografiu brucha, CT aj kolonoskopiu. Po normálnych laboratórnych výsledkoch ostávali v hre najmä kolonoskopia a CT. „Vysoké diagnostické nadužívanie“ (testovanie v aspoň dvoch etapách vinety) malo 66 % účastníkov.

Pri pediatrickej vinete bez varovných príznakov označilo 46 % medikov obraz za nepravdepodobne funkčný. Testovanie ostalo vysoké. To len posilňuje záver autorov: vylučovací reflex sa formuje už v pregraduálnej príprave, nielen v praxi špecialistov.

Obmedzenia sú zrejmé a treba ich povedať nahlas. Išlo o vinety, nie o pozorované ambulancie; o jeden IBS obraz, nie o celé spektrum DGBI; o dobrovoľný výber v latinskoamerických školách. Prenos do slovenského pregraduálneho vzdelávania preto nie je automatický – vzorec „viem kritériá, ale aj tak testujem“ je však dostatočne všeobecný na to, aby stál za pozornosť.

Varovné príznaky: čo študenti mýlili

V nástroji štúdie boli varovné príznaky zvolené vopred podľa Rome IV a súčasných odporúčaní pre IBS: gastrointestinálne krvácanie, neúmyselný úbytok hmotnosti, porucha rastu, recidivujúca horúčka, nočná hnačka a rodinná anamnéza zápalových chorôb čreva (IBD). Ako nealarmové boli zadané typické funkčné znaky, napríklad bolesť brucha s úľavou po stolici, a normálne laboratórium pri inak Rome-konzistentnom obraze.

Približne tretina respondentov nesprávne zaradila aspoň jeden definičný funkčný príznak ako varovný. To je klinicky dôležité: ak sa typický znak IBS prečíta ako alarm, spustí sa vylučovacia kaskáda aj tam, kde Rome IV žiada pozitívnu diagnózu. V bežných odporúčaniach sa k štúdiovému zoznamu zvyčajne pridávajú aj anémiu, neskorší vek vzniku ťažkostí a rodinnú anamnézu kolorektálneho karcinómu. Tieto položky štúdia ako samostatné položky nástroja neuvádzala; v ambulancii ich však treba hľadať.

Kedy má zmysel testovať ďalej

Tu treba oddeliť dva plány, ktoré sa v sekundárnych textoch často zlejú. Štúdia na medikoch hodnotila akékoľvek objednanie testu vo vinete bez alarmov ako odklon od diagnostickej zdržanlivosti – vrátane krvného obrazu a kalprotektínu. Odporúčanie ACG z roku 2021 však pri IBS s hnačkou cieľené neinvazívne testy naopak navrhuje. Poučenie teda nie je „nerobiť nič“, ale „nerobiť z IBS diagnózu vylúčením a neeskalovať po už normálnych výsledkoch“.

Nasledujúci prehľad treba čítať ako orientáciu podľa ACG 2021 a verejných materiálov Rome Foundation, prispôsobenú miestnej praxi. Nie je to zoznam vyšetrení „vždy a pre každého“.

Inými slovami: kritériá Rome neumožňujú vyhnúť sa všetkému došetreniu. Umožňujú stanoviť pozitívnu diagnózu a testovať cielené, nie plošne. Znalosť kritérií sama o sebe racionálne testovanie negarantuje.

Čo z toho plynie pre vzdelávanie – a pre nefrológiu

Autori štúdie to formulujú presne: rozpor medzi princípmi Rome a aplikovaným uvažovaním vzniká už počas pregraduálnej prípravy. Teoretická znalosť súvisí s nižším úvodným testovaním, ale nadužívanie ostáva časté aj u tých, ktorí kritériá ovládajú. Didaktická hodina nestačí. Slubnejší signál dávala kazuistická výučba. Vzdelávanie by malo učiť odlíšiť varovný príznak od definičného znaku IBS, pomenovať pozitívnu diagnózu nahlas a skúšať nielen úplný diferenciál, ale aj primeranú zdržanlivosť.

Pre nefrológiu z toho nevyplýva, že by sme IBS diagnostikovali namiesto gastroenterológa. Vyplýva skromnejší záver. Gastrointestinálne ťažkosti pri CKD sú časté: uremická nauzea, zápcha pri obmedzení tekutín a fosfátových viazačoch, hnačka pri niektorých viazačoch, gastroparéza pri diabete, polyfarmácia. Ak obraz spĺňa DGBI a chýbajú alarmy, má zmysel neeskalovať CT a endoskopiu len preto, že pacient „už aj tak veľa chorôb má“. Ak je však prítomná anémia z nedostatku železa, krvácanie, neúmyselný úbytok hmotnosti alebo nočná hnačka, CKD tieto alarmy nevysvetľuje a došetrenie sa nedeleguje na „funkčnú“ nálepku.