Nefro-projekt Slovensko

Hemodialýza je život zachraňujúca liečba, zároveň však spotrebúva veľké množstvo elektriny, tepla a vody, vyžaduje pravidelnú dopravu a používa množstvo jednorazových pomôcok. Znižovanie jej environmentálnej záťaže preto patrí do moderného riadenia kvality. Ekologický ukazovateľ však nesmie stáť proti bezpečnosti pacienta: zmyslom merania je odhaliť zbytočnú spotrebu a emisie, nie obmedziť účinnú liečbu.

Uhlíková stopa vyjadruje emisie rôznych skleníkových plynov po prepočte na ekvivalent oxidu uhličitého (CO₂e). Pri dialýze ju možno uvádzať napríklad v tonách CO₂e na pacienta za rok alebo v kilogramoch CO₂e na jedno liečebné sedenie. Výsledok má význam iba vtedy, ak je jasné, ktoré zdroje emisií výpočet zahŕňa, aké emisné faktory používa a aký je menovateľ.

Originálna pilotná štúdia publikovaná v časopise Nephrology Dialysis Transplantation hodnotila webový kalkulátor Nemeckej nefrologickej spoločnosti (DGfN) a údaje z piatich nemeckých hemodialyzačných stredísk. Nešlo o randomizovanú štúdiu, kontrolovaný intervenčný projekt ani úplné posudzovanie životného cyklu (LCA). Jej najväčšou hodnotou je praktická ukážka, ako možno v jednom centre vytvoriť východiskovú inventúru, nájsť hlavné zdroje emisií a sledovať ich v čase.

Klimatické ciele treba pomenovať presne

Zdrojová práca spája projekt s medzinárodnou dekarbonizáciou, jednotlivé politické a vedecké rámce však nie sú totožné. IPCC pri trajektóriách obmedzenia otepľovania na 1,5 °C uvádza približne 43-percentné zníženie globálnych emisií skleníkových plynov do roku 2030 oproti roku 2019 a globálnu čistú nulu CO₂ začiatkom 50. rokov tohto storočia. Klimatická neutralita do roku 2045 je národným cieľom Nemecka; Európska únia má v európskom právnom rámci cieľ znížiť čisté emisie najmenej o 55 % do roku 2030 oproti roku 1990 a dosiahnuť klimatickú neutralitu do roku 2050. Rok 2045 teda nie je univerzálnym termínom IPCC.

Ako kalkulátor a pilotné centrá pracovali

Prevádzkovatelia zadávali údaje o spotrebe a činnosti strediska do webového kalkulátora. Jedno centrum poskytlo údaje za roky 2015–2017 a po časovej medzere za roky 2021–2023; ďalšie štyri centrá sa zapojili v rokoch 2021–2023. Porovnanie všetkých piatich centier v posledných troch rokoch tak tvorilo 15 centro-rokov. Nešlo o súvislé deväťročné sledovanie každej prevádzky.

Výpočet zahŕňal štyri hlavné skupiny:

• dopravu pacientov a personálu podľa vzdialenosti, spôsobu prepravy a typu pohonu;
• spotrebný materiál a odpad, prevažne prepočítané podľa hmotnosti;
• elektrinu, vykurovanie a vodu vrátane systému reverznej osmózy (RO) na prípravu dialyzačnej vody;
• ostatnú prevádzku, napríklad pranie, čistenie, informačné technológie a intradialyzačné občerstvenie.

Kalkulátor vychádza z princípov GHG Protocol a pracuje s priamymi aj nepriamymi emisiami, použitá systémová hranica však nebola úplná. Nezahŕňala dopravu spotrebného materiálu, výstavbu budov, výrobu dialyzačných prístrojov ani výrobu a dopravu liekov. Hmotnostné prepočty jednorazových pomôcok navyše nedokážu plne rozlíšiť materiál, sterilizáciu, miesto výroby a konkrétny spôsob likvidácie. Výsledok je preto presnejšie chápať ako prevádzkovú uhlíkovú inventúru so stanovenou hranicou, nie ako úplnú stopu celej liečby „od kolísky po hrob“.

Aká bola nameraná uhlíková stopa

Priemer za všetky dostupné obdobia predstavoval 3,72 ± 0,44 t CO₂e na pacienta za rok. V roku 2023 sa celková hodnota jednotlivých centier pohybovala od 3,22 do 4,15 t CO₂e na pacienta za rok. Výroba spotrebného materiálu a spracovanie odpadu tvorili približne 40 % celku; významný podiel mali aj energie, vykurovanie, voda a doprava.

Pokles celkovej stopy medzi rokmi 2021 a 2023 bol teda 0,356 ± 0,257 t CO₂e na pacienta za rok. Rozdiel sa koncentroval najmä v kategórii energie, vykurovania a vody. Keďže neexistovali kontrolné centrá a súčasne sa mohli meniť počasie, energetický mix, stavebná prevádzka, počet výkonov či obsadenosť, 9,1-percentný pokles nemožno kauzálne pripísať jednej intervencii ani jednoduchému súčtu opatrení. Presné je povedať, že pokles bol časovo spojený s prevádzkovými zmenami.

Autori porovnali dialyzačnú stopu s nemeckými emisiami na obyvateľa a uviedli približne 40-percentný prírastok. Ide iba o ilustráciu rádu veľkosti. Národný údaj a inventúra dialyzačného centra majú odlišné systémové hranice a pri jednoduchom sčítaní môže dôjsť k dvojitému započítaniu časti zdravotníctva.

Prietok dialyzátu: úspora vody, nie univerzálny predpis

V pilotných centrách znížili prednastavený prietok dialyzátu (Qd) z 500 na 350 mL/min u 50–80 % individuálne vybraných pacientov. Lekár zohľadňoval požadovanú dialyzačnú dávku, prietok krvi, reziduálnu funkciu obličiek, telesnú veľkosť a klinický stav. Priemerná spotreba vody v systéme RO klesla o 14 %. Kombinovaná uhlíková stopa elektriny a vody sa znížila z 1,02 ± 0,31 na 0,86 ± 0,26 t CO₂e na pacienta za rok, tento rozdiel však nedosiahol štatistickú významnosť (p = 0,07).

Krátke laboratórne porovnanie pochádzalo iba z jedného centra a zahŕňalo štyri týždne pred zmenou a štyri týždne po nej. Fosfát sa zmenil z 1,80 na 1,77 mmol/L, draslík z 5,29 na 5,70 mmol/L a bikarbonát z 20,3 na 19,9 mmol/L; rozdiely neboli štatisticky významné. Malá nekontrolovaná analýza však neposkytla komplexné údaje o spKt/V alebo eKt/V, URR, odstraňovaní stredných molekúl, hospitalizáciách ani dlhodobej bezpečnosti. Neštatisticky významný numerický vzostup draslíka navyše nemožno zamieňať za dôkaz neprítomnosti rizika.

Zníženie Qd na 350 mL/min preto možno zvážiť u individuálne vybraných pacientov, ak sa zachová predpísaná dialyzačná dávka. Po zmene treba overiť dodanú dávku a metabolickú bezpečnosť – primeranosť podľa spKt/V alebo eKt/V a URR, koncentrácie draslíka, fosfátu a bikarbonátu, objemový stav, krvný tlak, symptómy a toleranciu. Rozhodnutie musí zohľadniť Qb, vlastnosti dialyzátora, dĺžku a frekvenciu liečby, telesnú veľkosť, reziduálnu funkciu obličiek a prípadnú hemodiafiltráciu. Qd sa nemá znižovať automaticky ani výlučne z environmentálnych dôvodov.

Fotovoltika, občerstvenie a doprava: čo sa naozaj hodnotilo

Fotovoltika

V jednom centre nainštalovali v marci 2016 fotovoltický systém s výkonom 88 kWp a koncom roka 2023 ho rozšírili na 112 kWp. Odhad uhlíkovej stopy elektriny klesol z 0,84 t CO₂e na pacienta v roku 2015 na približne 0,63 t v ďalších hodnotených obdobiach, teda o 22 ± 3,57 %. Toto číslo sa týka elektrickej zložky jedného centra, nie celej uhlíkovej stopy všetkých prevádzok. Porovnanie bolo časové a bez kontroly; výsledok závisí od lokálneho elektrického mixu, orientácie a plochy strechy, počasia, profilu spotreby aj spôsobu započítania životného cyklu panelov.

Autori odhadli, že približne 400 m² strechy a výkon okolo 100 kW by za slnečného dňa mohli pokrývať dennú spotrebu 30–40 dialyzačných miest, najmä od apríla do októbra. Ide o technický potenciál, ktorý treba v každom centre prepočítať, nie o univerzálne dosiahnutú energetickú sebestačnosť.

Intradialyzačné občerstvenie

Jedno centrum nahradilo pečivo s údeninou alebo syrom ovocím, zeleninou a tvarohom. Pomocou emisných faktorov potravín autori modelovali pokles stopy kategórie stravovania z 0,19 na 0,09 t CO₂e na pacienta za rok, teda o 53 %. Na úrovni celého centra to zodpovedalo približne 2,6–3 %. Štúdia netestovala kompletnú „Planetary Health Diet“ a nehodnotila kardiovaskulárne, metabolické ani nutričné výsledky.

Občerstvenie s nižšou uhlíkovou stopou má byť individualizované. U dialyzovaných pacientov treba chrániť príjem energie a bielkovín a sledovať proteínovo-energetické chradnutie, draslík, fosfor, sodík, diabetes a tráviacu toleranciu. Univerzálna náhrada občerstvenia ovocím nemusí byť vhodná pri hyperkaliémii; rozhodnutie má podporiť renálny nutričný terapeut.

Doprava

V jednom centre bola skupinová preprava dvoch až troch pacientov pred pandémiou spojená s odhadom 0,61 ± 0,01 t CO₂e na pacienta za rok oproti 0,64 ± 0,01 t pri prevažne individuálnej preprave počas pandémie (p = 0,03). Rozdiel je malý a obdobia sa líšili aj okolnosťami pandémie. Optimalizácia trás, bezpečná skupinová preprava a nízkoemisné vozidlá môžu pomôcť, nesmú však zhoršiť dostupnosť, čas cesty, pohodlie ani infekčnú bezpečnosť krehkých pacientov.

Model zníženia o 38,7 %: hypotéza, nie nameraný výsledok

Autori zostavili „najlepší možný“ scenár z čiastkových pozorovaní, výsledku najlepšieho centra, literatúry a modelových predpokladov. Zo základnej hodnoty 3,86 t CO₂e na pacienta za rok odhadli pokles na 2,38 t, teda o 1,47 t alebo 38,7 %.

Scenár nie je predpoveďou ani dôkazom, že každé centrum môže dosiahnuť rovnaký výsledok. Pri jednoduchom sčítaní sa môžu úspory prekrývať: po prechode časti pacientov na domácu modalitu sa na nich už neuplatní úspora dopravy, Qd ani prevádzky strediskovej HD a fixná spotreba budovy neklesá lineárne, kým sa skutočne nezníži kapacita alebo počet zmien.

Peritoneálna a inkrementálna dialýza: klinická vhodnosť je rozhodujúca

Model predpokladal prechod 40 % pacientov na automatizovanú peritoneálnu dialýzu (APD) a porovnal nemeckú hodnotu pre strediskovú HD s údajom 2,2 t CO₂e pre APD prevzatým z iného systému. Pilotné centrá vlastné údaje o domácej dialýze nezbierali. Porovnávacie LCA ukazujú, že domáce modality môžu mať v mnohých podmienkach nižšiu stopu, najmä pre menšiu dopravu, výsledok však závisí od elektrického mixu, cykléra, množstva vakov, plastov, logistiky roztokov, odpadu, asistencie a lokálnych hraníc výpočtu. APD môže mať vyššiu stopu než kontinuálna ambulantná peritoneálna dialýza a v niektorých systémoch aj než domáca HD.

Voľba modality má zostať spoločným rozhodnutím založeným na medicínskej vhodnosti, preferenciách pacienta, očakávanej kvalite života, domácom a sociálnom zázemí, schopnosti vykonávať liečbu a potrebe asistencie. Environmentálny profil je doplnkovým, nie rozhodujúcim kritériom. Praktickým a pacientsky orientovaným aspektom tejto témy sa venuje aj článok Udržateľná peritoneálna dialýza.

Pri inkrementálnej HD model predpokladal liečbu dvakrát týždenne u 50 % incidentných pacientov počas prvých šiestich mesiacov a u 10 % pacientov počas dvoch rokov. Nešlo o klinicky overený podiel vhodných pacientov a vypočítaná úspora predstavovala iba 1,6 % celku. Režim dvakrát týždenne možno zvažovať len pri dostatočnej reziduálnej funkcii a diuréze, stabilnom objemovom stave, kontrolovanom draslíku, fosfáte a acidobázickej rovnováhe, primeranej výžive a spoľahlivom sledovaní. Vyžaduje pravidelné meranie reziduálnej funkcie, posúdenie celkovej dialyzačnej dávky a včasné zvýšenie frekvencie. Nemá sa zavádzať ako environmentálny štandard, pretože nevhodný výber môže viesť k hyperkaliémii, preťaženiu objemom a nedostatočnej dialýze.

Čo môže dialyzačné stredisko urobiť prakticky

1. Určiť hranicu a východiskový rok. Vopred stanoviť, či sa hodnotí scope 1, 2 a ktoré položky scope 3, aké emisné faktory a ich verzia sa použijú a či sa výsledok uvádza na výkon, pacienta alebo pacientorok.
2. Zbierať údaje aspoň 12 mesiacov. Zaznamenať elektrinu v kWh, palivo alebo teplo, vstupnú vodu a vodu pre RO, počet pacientov a výkonov, modality, dopravu podľa kilometrov a spôsobu prepravy, materiály a jednotlivé prúdy odpadu, pranie, čistenie, stravovanie a IT.
3. Nájsť lokálne „horúce miesta“. Výsledok jedného nemeckého centra nemožno preniesť na Slovensko bez prepočtu; rozhodujú lokálny energetický mix, budova, dodávatelia, doprava a pravidlá odpadového hospodárstva.
4. Začať opatreniami bez ohrozenia liečby. Patria sem samostatné meranie spotreby, regulácia kúrenia a chladenia, údržba RO a kontrola únikov, energeticky účinné zariadenia, obnoviteľná elektrina, optimalizácia trás, správne triedenie odpadu a obstarávanie podľa overených údajov o životnom cykle.
5. Vodu z RO využívať iba bezpečne. Možné využitie odpadového prúdu na technické účely musí rešpektovať hygienické, infekčné, stavebné a miestne právne požiadavky; nemožno ho zamieňať s vodou určenou na dialýzu.
6. Klinické zmeny riadiť ako zmenu kvality. Každá úprava Qd, teploty, dĺžky alebo frekvencie liečby potrebuje schválený protokol, informovanie pacienta a vyvažovacie ukazovatele: dodanú dávku, elektrolyty, symptómy, krvný tlak a objem, výživu, infekcie, hospitalizácie a skúsenosť pacienta.
7. Premerať výsledok a zverejniť neistotu. Porovnávať iba obdobia s rovnakou hranicou a faktormi, vysvetliť zmeny objemu výkonov či budovy a zabrániť dvojitému započítaniu úspor.

Dodávateľský reťazec, odpad a prevencia

Veľká časť emisií zdravotníctva vzniká mimo samotného zariadenia. WHO uvádza pre dodávateľské reťazce zdravotníctva rádovo 60–80 % emisií, nejde však o výsledok týchto piatich dialyzačných centier. Od výrobcov a dodávateľov má zmysel požadovať produktové LCA alebo environmentálne vyhlásenia, údaje o výrobe a logistike, menej obalov, spätný odber a nižšiu materiálovú náročnosť. Centrálna príprava koncentrátov môže obmedziť dopravu vody a ťažkých kanistrov, nie ju úplne odstrániť.

Nie všetok dialyzačný odpad je infekčný alebo nebezpečný a nie každý sa likviduje spaľovaním. Správne triedenie znižuje množstvo klinického odpadu, ale recyklácia alebo opakovane použiteľné riešenia musia rešpektovať infekčnú bezpečnosť, sledovateľnosť a miestne predpisy. Označenie „biologicky odbúrateľný“ samo osebe nezaručuje nižší celoživotný vplyv.

Včasná diagnostika a účinné spomalenie progresie chronickej choroby obličiek a preemptívna transplantácia u vhodných pacientov môžu spolu s klinickým prínosom znížiť aj dlhodobú environmentálnu záťaž. Z pôvodnej práce však nemožno odvodiť, že transplantácia je univerzálne „najzelenším“ riešením: časť argumentu vychádzala z extrapolácie iných transplantačných výkonov a výsledok závisí od krajiny a hraníc LCA. Indikácia transplantácie zostáva medicínska a pacientsky orientovaná. Dialýza ani iná život zachraňujúca liečba nesmie byť odkladaná alebo obmedzovaná pre uhlíkovú stopu.

Záver

Pilotné údaje z piatich nemeckých centier ukazujú, že systematické meranie dokáže odhaliť hlavné zdroje emisií strediskovej hemodialýzy a podporiť ich postupné znižovanie. Celková stopa dosahovala v priemere 3,72 t CO₂e na pacienta za rok a medzi rokmi 2021 a 2023 klesla o 9,1 %, prevažne v kategórii energie, vykurovania a vody. Nekontrolovaný dizajn však nedovoľuje tento pokles jednoznačne pripísať jednotlivým opatreniam.

Najbezpečnejšou stratégiou je kombinovať kvalitnú lokálnu inventúru s prevádzkovými opatreniami bez negatívneho vplyvu na liečbu, dekarbonizáciou energie a dopravy, zodpovedným obstarávaním a spoluprácou s priemyslom. Individualizácia Qd, domáce modality a inkrementálna HD môžu u vhodne vybraných pacientov prispieť k úspore zdrojov, ale vyžadujú rovnakú klinickú obozretnosť ako každý iný zásah do dialyzačného predpisu. Bezpečnosť pacienta, účinnosť liečby, kvalita života a rovný prístup zostávajú nadradené environmentálnym ukazovateľom.

Zdroj – originálna štúdia: Beige J, Knöller S, Pachmann M, Sommer F, Barth HP, Masanneck M, Kleophas W, Schaffron R, Stracke S, deGroot K, Weinmann-Menke J, Boedecker-Lips SC, Vanholder R. A website calculator to benchmark the carbon footprint of haemodialysis. Nephrology Dialysis Transplantation. 2026;41(7):1294–1303. Publikované online 20. januára 2026. Oxford Academic – plný otvorený text. doi: 10.1093/ndt/gfaf263. PMID 41556564: PubMed. Europe PMC. Oxford Academic – PDF. Webový kalkulátor.

Všetci autori zdrojovej štúdie: Joachim Beige; Susi Knöller; Martin Pachmann; Falk Sommer; Hans Peter Barth; Michael Masanneck; Werner Kleophas; Roman Schaffron; Sylvia Stracke; Kirsten deGroot; Julia Weinmann-Menke; Simone Cosima Boedecker-Lips; Raymond Vanholder.

Financovanie zdroja: Vývoj kalkulátora podporili DGfN, Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation, DaVita, B. Braun, Diaverum a PHV Dialysepartner. Autori uviedli aj podporu projektu KitNewCare z programu Horizon Europe (HORIZON-HLTH-2023-CARE-04-03, grant 101137054).

Konflikty záujmov zdroja: Falk Sommer je zakladateľom a Hans Peter Barth zamestnancom spoločnosti Greentec Dialysis, ktorá kalkulátor vyvinula. Raymond Vanholder uviedol poradenské vzťahy so spoločnosťami AstraZeneca, GSK, Fresenius Kabi, Novartis, Baxter, Nipro, Fresenius Medical Care a Nextkidney. Joachim Beige, Werner Kleophas, Susi Knöller, Sylvia Stracke, Simone Cosima Boedecker-Lips a Julia Weinmann-Menke uviedli honoráre od rôznych farmaceutických alebo dialyzačných spoločností. Viacerí autori pôsobia v pracovnej skupine DGfN pre klímu a životné prostredie.

Vybrané doplňujúce zdroje použité pri vecnej kontrole: GHG Protocol – vymedzenie scope 1–3; systematický prehľad prietoku dialyzátu a primeranosti HD, doi: 10.1093/ckj/sfae163; austrálske porovnanie environmentálnej záťaže peritoneálnej dialýzy, doi: 10.1681/ASN.0000000000000361; porovnávacie LCA dialyzačných modalít, doi: 10.1053/j.ajkd.2025.04.019; UK Kidney Association – hemodialýza vrátane inkrementálneho režimu.