Nefro-projekt Slovensko

Pri stratifikácii rizika progresie chronickej obličkovej choroby (CKD) sa v ambulantnej praxi bežne používa albuminúria vyjadrená ako UACR (pomer albumín/kreatinín v moči). Alternatívou alebo doplnkom je celková proteinúria vyjadrená ako UPCR (pomer proteín/kreatinín v moči). Na prvý pohľad by sa mohlo zdať, že ide o takmer zameniteľné ukazovatele. V skutočnosti však UPCR a UACR nie sú totožné: UPCR zachytáva aj nealbumínové zložky proteinúrie (napríklad bielkoviny tubulárneho pôvodu či iné proteíny než albumín), pričom podiel albumínu na celkovej proteinúrii môže s klesajúcou funkciou obličiek postupne klesať.

Práve na túto otázku sa zameriava materiál publikovaný na portáli ReachMD: skúma, či UPCR dokáže vystihnúť riziko zlyhania obličiek vyžadujúceho náhradu funkcie obličiek (KFRT) rovnako dobre ako UACR a či je táto výpovedná hodnota konzistentná naprieč jednotlivými štádiami CKD.

Čo ukázala prospektívna observačná analýza

Ide o prospektívnu observačnú analýzu japonských pacientov s pred-dialyzačnou CKD. Hlavným sledovaným ukazovateľom (endpointom) bolo KFRT, teda zlyhanie obličiek vyžadujúce náhradu funkcie — začatie hemodialýzy, peritoneálnej dialýzy alebo transplantáciu obličky.

1. Pokles UPCR aj UACR o 30 % súvisel s nižším rizikom KFRT

V kohorte s prekrývajúcimi sa meraniami (hodnotili sa zmeny v priebehu rokov) boli 30 % pokles UPCR aj 30 % pokles UACR spojené s nižším následným rizikom KFRT. Uvádzané pomery rizík (hazard ratio, HR) boli:

• pre 30 % pokles UPCR: HR 0,52 (95 % CI 0,38 až 0,71);
• pre 30 % pokles UACR: HR 0,58 (95 % CI 0,41 až 0,82).

2. Prognostickú hodnotu mal aj pokles UPCR za jeden rok

Samostatne sa hodnotil aj 30 % pokles UPCR za jeden rok. Aj v tomto prípade bola asociácia s nižším rizikom KFRT významná: HR 0,56 (95 % CI 0,43 až 0,73) v skupine 831 pacientov.

3. UPCR a UACR mali podobnú diskrimináciu aj kalibráciu

Modely založené na UPCR aj na UACR mali porovnateľnú diskriminačnú schopnosť (Harrellov C-index bol približne rovnaký) a celkovo dobrú kalibráciu.

4. Dôležitá výnimka: pri eGFR pod 15 ml/min/1,73 m² bola asociácia UPCR slabšia

V skupine s eGFR pod 15 ml/min/1,73 m² bola asociácia UPCR s KFRT slabšia než asociácia UACR. Autori to vysvetľujú nižším podielom albumínu na celkovej proteinúrii pri pokročilejšom zlyhávaní obličiek. Zároveň sa uvádza, že odhady boli neisté u pacientov s veľmi nízkou východiskovou hodnotou UACR (napríklad pod 30 mg/g kreatinínu).

Ako to preniesť do nefrologickej praxe

Tieto zistenia zmenšujú praktický rozdiel medzi UPCR a UACR, no zároveň jasne ukazujú, že oba ukazovatele majú svoje limity.

Praktické zhrnutie

1. Ak sledujete riziko progresie CKD dynamicky, 30 % pokles UPCR alebo UACR v priebehu jedného až dvoch rokov je signálom lepšej prognózy.
2. V bežných štádiách CKD môže byť UPCR v tomto type kohorty približne rovnocenným náhradným markerom.
3. Pri pokročilej CKD (eGFR pod 15) je rozumnejšie uprednostniť UACR, pretože UPCR môže zachytávať viac nealbumínových zložiek, ktoré nemusia niesť rovnaké prognostické posolstvo ako samotný albumín.

Ako to využiť pri rozhodovaní a v komunikácii s pacientom

• Ak u pacienta po optimalizácii nefroprotektívnej liečby (ACE inhibítory alebo sartany a ďalšie lieky podľa jeho profilu) klesá proteinúria či albuminúria, ide o objektívny podklad na posúdenie rizika.
• V pokročilých štádiách CKD nemožno UPCR považovať za plnohodnotnú náhradu UACR bez zohľadnenia kontextu — najmä ak sa mení zloženie proteinúrie.

Limity, ktoré treba mať na pamäti

• Ide o observačnú analýzu, nie o randomizovanú liečebnú štúdiu, takže nejde o priamy dôkaz kauzality.
• UPCR ako náhradný marker nemusí univerzálne nahrádzať UACR v každom fenotype CKD a v každej populácii. Autori v závere zdôrazňujú, že ide skôr o porovnateľnosť v rámci tejto kohorty než o všeobecnú náhradu použiteľnú za akýchkoľvek podmienok.

Záver

U pacientov s pred-dialyzačnou CKD sa 30 % pokles UPCR spája s nižším rizikom KFRT a modely založené na UPCR aj na UACR majú celkovo podobnú prognostickú výkonnosť. Najväčší rozdiel sa javí pri eGFR pod 15 ml/min/1,73 m², kde UPCR stráca časť „albumínového“ signálu — a preto je v pokročilých štádiách rozumnejšie opierať sa viac o UACR.

Zdroj: ReachMD, Urinary Protein vs Albumin for Assessing Kidney Failure Risk in CKD. Link na zdroj.