Nefro-projekt Slovensko

Chronické svrbenie u pacientov s chronickým obličkovým ochorením (CKD) alebo u dialyzovaných je príliš často prehliadané. A keď sa už zistí, stále sa neraz siahne po antihistaminikách ako po „prvom riešení“. V praxi však môže ísť o úplne iný mechanizmus svrbenia, takže aj dobrý úmysel skončí bez účinku.

V tomto článku vychádzam zo vzdelávacej aktivity zameranej na CKD-aP (CKD-associated pruritus, svrbenie pri CKD) a na to, prečo antihistaminiká často netrafia podstatu problému.

Prípad z praxe: silné svrbenie, ktoré nikto „nechytil“ včas

V dialyzačnej jednotke bol identifikovaný 62-ročný muž s polycystickým ochorením obličiek na hemodialýze približne 1 rok. Svrbenie bolo závažné a trvalo minimálne 3 mesiace, pričom pacient o ňom nikdy nehovoril ani zdravotníkom na vizitách.

Pri vyšetrení boli kožné lézie zjavne druhotné, typicky z následkov škrabania (excoriácie, prurigo lézie). Po vylúčení iných príčin chronického pruritu sa potvrdilo CKD-aP. Pacient dosiahol WI-NRS 7/10 a svrbenie výrazne znižovalo kvalitu života, sprevádzal ho aj spánkový deficit, úzkosť a výrazná spoločenská izolácia. Antihistaminiká boli predtým nasadené, ale bez efektu.

Tento prípad dobre ilustruje dve veci: CKD-aP môže byť „neviditeľné“, ak sa aktívne nepýta, a antihistaminiká nemusia zasiahnuť správnu dráhu svrbenia.^[1]

Prečo antihistaminiká pri CKD-aP zvyčajne nepomáhajú

Kľúčové posolstvo je, že svrbenie pri CKD-aP nie je primárne histamínom sprostredkované. Svrbiaci signál ide skôr cez nehistamínové nervové dráhy. Preto antihistaminiká síce môžu u niektorých pacientov navodiť sedáciu, ale „nezasiahnu jadro“ patofyziológie CKD-aP.^[1]

Ďalší praktický detail: väčšina pacientov má generalizované svrbenie, nie lokálny problém. To znižuje pravdepodobnosť, že by pomohli len lokálne opatrenia, a ešte viac to zvyšuje potrebu cielenejšej liečby.^[1]

Čo dnes vieme o mechanizmoch CKD-aP

Za posledné roky sa lepšie pochopila patogenéza. V aktivite sa zdôrazňuje:

• ne-histamínová neuro-drátová signalizácia pri CKD-aP,
• zapojenie interleukínov, najmä IL-31,
• nerovnováha medzi mu a kappa opioidnými receptormi, kde prevláda mu-sprostredkovaná pro-svrbivá signalizácia.^[1]

Táto zmena paradigmy otvorila priestor pre liečby, ktoré nie sú „len antihistamínový zvyk“, ale cielene zasahujú príslušné dráhy.

Základ, ktorý treba zvládnuť každopádne

Aj pri cielenej liečbe platí, že „univerzálne“ opatrenia sa nepodceňujú. V aktivite zaznelo:

1. denné používanie emoliencií a zvlhčovanie kože (moisturizers),
2. adekvátna dialýza, s cieľom single-pool Kt/V 1,4 u hemodialyzovaných.^[1]

Tieto kroky nevyriešia všetko, ale znižujú premenlivé faktory, ktoré môžu svrbenie zhoršovať.

Difelikefalin: presun od symptomatických „skúšok“ k cielenej terapii

V rozhovore sa difelikefalin (DFK) predstavuje ako liečba s odporúčaním v európskych smerniciach pre chronický pruritus a ako „štandard of care“ pri CKD-aP u hemodialyzovaných. Hlavný dôvod je, že cieli kappa-opioidné receptory a obnovuje rovnováhu voči mu-receptorom.^[1]

Mechanizmus účinku v skratke

• DFK je selektívny agonista kappa-opioidných receptorov na senzorických neurónoch aj v imunitnom systéme.
• Má pôsobenie periférne, bez typických centrálnych opioidných problémov.^[1]

Klinický dôkaz: KALM-1 a KALM-2

V aktivite sa uvádza, že fáza 3 (KALM-1 a KALM-2) bola konzistentná. Spolu bolo hodnotených 851 účastníkov s miernym až závažným CKD-aP. V zovretom výsledku dosiahlo aspoň 3-bodové zníženie WI-NRS:

• 51 % u pacientov liečených DFK
• vs. 35 % v skupine placeba.^[1]

Pozitívny trend sa neobmedzil len na intenzitu svrbenia, ale zahŕňal aj zlepšenie spánku a kvality života v škálach (napr. 5-D Itch a Skindex-10). Výsledky sa oddeľovali už v 1. týždni.^[1]

Objav: aj biologická stopa zápalu

Zaujímavý je aj doplnkový pohľad na zápalové markery. V aktivite sa spomína analýza 20 cirkulujúcich zápalových markerov, kde sa pri reagujúcich pacientoch po 12 týždňoch liečby pozorovalo pokles biomarkerov (najmä IL-31, CCL2, CXCL10, TSLP a nerve growth factor), zatiaľ čo u nereagujúcich alebo v placebovej skupine nie. To podporuje hypotézu, že DFK zasahuje nielen senzorickú dráhu svrbenia, ale aj neuroimunitné mechanizmy.^[1]

Bezpečnosť a obava z opioidov

V diskusii sa explicitne rieši obava z „opioidov“ v kontexte závislosti. V aktivite zaznelo, že kappa-opioidy nie sú návykové (neaktivujú „reward“ mechanizmus) a majú dobrý bezpečnostný profil, pričom nečakáte typické centrálne opioidné nežiadúce účinky.^[1]

Praktický záver: pravidelne sa pýtaj, meraj a lieč cielene

Dva praktické take-home message, ktoré v aktivite zazneli:

1. CKD-aP treba aktívne vyhľadávať: podstatné je pýtať sa na svrbenie v pravidelných intervaloch (v dialýze typicky každé 3 mesiace), merať závažnosť a následne liečiť.
2. Ak má pacient CKD-aP, antihistaminiká často nemajú racionálne miesto ako prvá línia, lebo nezasahujú hlavnú cestu svrbenia. Dôležitý je prechod na liečby, ktoré sú cielené na patofyziológiu.^[1]

Zdroj: Medtelligence CE na ReachMD, „Stuck on Antihistamines for Managing Patients With CKD-aP? Time to Reconsider!“ (transkript aktivity). Zdroj aktivity.